新華保險顧問有限公司
Sun Flower Insurance Brokers Limited
香港專業保險經紀協會會員
A MEMBER OF PROFESSIONAL INSURANCE BROKERS ASSOCIATION
致To
由From
電話Phone
電子郵件E-mail
日期Date

GROUP PERSONAL ACCIDENT / PUBLIC LIABILITY INSURANCE REQUEST FORM

團體個人意外 / 公眾責任保險報價申請表


Type of Insurance          保險類別

Limit of Liability  投保金額

 Public Liability           公眾責任

HK$
Any One Occurrence 每次事故

 Personal Accident        個人意外

HK$
Accidental Death 意外身故 /
Permanent Disablement 永久傷殘
HK$
Medical Expenses 醫療費用
* 請提供活動程序表作核保用途 Please attach Program Rundown for underwriting purpose.
Organizer              主辦機構
Co-organizer                合辦機構
Sponsor Organization        贊助機構
Name of Event             活動名稱
Details of Event              活動内容
Date of Event               活動日期
Time of Event                 活動時間
Location of Event               活動地點
Number of Attendants           活動人數
Ages of Attendants            參加者年齡
Number of Volunteers         義工人數
Remarks                       備註
投保人資料 The Insured
Contact Person            聯絡人姓名
Organization                機構名稱
Correspondence Address       聯絡地址
Tel.                    電話號碼
Fax.                        傳真號碼
E-mail                    電郵